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                郑某诉夏邑XX医院、被告商丘市XX医院产后未注射
                 

                关键词:维他命K  继发颅内衄  手术方案错误  延误处理 脑梗死后遗症

                一、案情简介:

                2010年8月16日4:30,郑某之母胡某因“停经41+5W,下腹阵痛2小时,见红30秒钟”入被告夏邑XX医院待产入院诊断:孕10宫内孕41+5W,足月临产。81623:58阴道分身一男婴,即原告郑某,体重3300g,身长53cm,无分身并发症。

                按新生儿常规护理,指导奶品喂养。新生儿临时医嘱记载:乙肝疫苗5mg肌肉注射,卡介苗0.5mg皮内注射。被告夏邑XX医院在新生儿郑某出生后未予肌注维他命K818日出院。

                2010年10月10日,原告郑某因“呕吐一天,昏迷7小时”入被告商丘XX医院住院治疗。头颅CT示左侧额颞顶部硬膜外血肿。入院诊断:左侧额颞顶部硬膜外血肿;脑疝。血常规检查WBC 9.50×109/LHGB 67g/L,RBC2.37 ×1012/L凝血功能检查PT、APTT、Fbg异常。急诊行“硬膜外血肿锥颅血肿外引流”手术。

                    10月11日,被告商丘XX医院给予抗炎、止血和维他命K应用。1012日,原告郑某出现肢体抽搦,意识丧失,给予卡马西平药物口服。1014日术后四天,查头颅CT见血肿基本消失,左侧大脑半球可见大面积低密度灶。1027日出院,出院诊断:硬膜下血肿术后;脑衄后脑梗塞;重度贫血。

                    2010114日至1110日因“颅内衄术后25天伴右侧肢体活动障碍”入商丘市XX医院治疗。现原告郑某仍因颅内衄后右侧肢体活动障碍,羊痫风经多家医院治疗中。

                二、鉴定结论

                法院依法委托北京XX司法鉴定中心对被告夏邑XX医院、被告商丘市XX医院的医疗行为与患儿的损害后果之间因果瓜葛进行司法鉴定,鉴定机构认为:

                被告夏邑XX医院在对原告郑某的诊疗过程中存在医疗过错,该过错对于郑某出生后出现颅内衄(硬膜外血肿)以及继发性脑水肿、左侧大脑大面积缺血性损害及后遗症结果具有一定的因果瓜葛,从法医学立脚点辨析该因果瓜葛程度评定介于共同作用程度范围。

                被告商丘市XX医院在对原告郑某的诊疗过程中存在医疗过错,该过错对于郑某颅内衄(硬膜外血肿)后出现的后遗症具有一定的因果瓜葛,从法医学立脚点辨析该因果瓜葛程度评定为轻微责程度。

                三、判决要旨

                (一)法院认为被告夏邑XX医院未注射维他命K存在过错

                法院认为,孕产妇胡某2010年8月16日入被告夏邑XX医院待产,医方对其入院检查和入院诊断基本吻合产科规范要求。参照《儿科学》教本规定,所有新生儿出生时应给予肌注维他命K0.5-1.0mg,以预防晚发性维他命K缺乏。经审察被告医院医嘱表明医方在该新生儿出生后未予肌注维他命K,孕产妇胡秀丽出院医嘱中也未见补充维他命K的相关告知,故此,医方在预防维他命K缺乏方面的医疗行为存在过错。

                (二)法院认为维他命K缺乏与颅内衄具有关联性

                法院认为患儿出生后54天无明显诱因出现颅内衄(硬膜外血肿),收入二被告商丘市XX医院时凝血功能检查示PT、APTT均延伸;故此,诊断晚发型维他命K缺乏症吻合诊疗思维。综合患儿疾病的通体情况,本案具有维他命K缺乏所致颅内衄的可能性。同时,血常规检查示患儿发病时严重贫血(HGB 67g/LRBC 2.37×1012/L,),肝功能酶学指标异常及直接胆红素明显升高,免疫球蛋白明显下降;提示患儿发病时具有肝功能损害、严重贫血的自身疾病基础。经审理查明患儿出生后持续存在黄疸达一月之久,本次颅内衄入院检查示肝脏直接胆红素明显升高及肝功能损害,严重贫血,这些均对于维他命K缺乏所致颅内衄起到一定的促进和加重作用。

                (三)法院认为维他命K缺乏与颅内衄神经系后遗症具有因果瓜葛

                法院认为被告夏邑县XX医院在对孕产妇胡某的诊疗过程中,产科观测记载不吻合规范,新生儿出生后未按照临床医学要求予以注射维他命K预防衄性疾病,故此,医院对新生儿预防注射维他命K的治疗行为存在过错,与患儿出生后54天出现颅内衄具有一定的因果瓜葛。此外,因颅内衄(左侧额颞顶部硬膜外血肿)以及继发脑水肿所致颅内高压,对患儿左侧大脑产生明显的压迫性作用,并在患儿左侧大脑中动脉、后动脉血管解剖学异常的基础上,引起左侧大脑大范围缺血性损害,最终因脑组织缺血、坏死而形成一般化灶、脑萎缩后遗结果。

                 ()法院认为被告商丘市XX医院术前告知不足

                对于伴有脑水肿、脑疝形成的大范围硬膜外血肿,实施手术治疗具有必需性。但在选择手术治疗方案方面,按照临床操作规范具有去骨瓣开颅血肿清除术以及锥颅血肿清除术。去骨瓣开颅血肿清除术在硬膜外血肿的外科治疗中时常运用,具有易手术清除血肿、并有效解除颅内压力、缓解脑水肿的特点,也被名列创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径的推荐手术方式;而锥颅血肿清除术对于部位较深的脑衄、脑室衄具有良好的血肿引流服装、且脑组织医源性损伤程度小、轻,但对于已经形成的脑水肿、颅内压力升高的缓解作用有限。法院认为,医院在向患者方附识手术治疗方式时,应按照《侵总任务任法》的有关规定向患者方全面附识手术方案,敬患者方的知情认可权。

                (五)法院认为被告商丘市XX医院选择手术方案有误

                法院认为,医院在向患者方附识手术方案方面,仅推荐锥颅血肿清除术,未能结合患儿的病情特点全面附识手术治疗方案,存在告知上的不足。从患儿的病情特点辨析,结合中国慢性脑衄临床指南的科班意见,认为实施去骨瓣开颅血肿清除术,更适宜患儿尽快达到血肿清除和缓解颅内压力的治疗目的。
                   
                临床经过锥颅血肿清除术后患儿病情逐渐趋向平稳,附识临床治疗达到一定的服装,2010年10月10日头部CT片显示脑梗塞病灶明确,对此,临床治疗上存在矛盾性,即一方面针对硬膜外血肿具有止血要求,另一方面针对脑梗塞具有改善血液供应的要求。故此,该治疗的矛盾性也显示实施去骨瓣开颅减压+血肿清除术,对患儿病情治疗的适宜性。

                (六)法院认为被告商丘市XX医院止血、抗羊痫风治疗吻合规范

                法院认为,患儿经医院锥颅血肿引流术后,病情逐步缓解,其肝功能损害、贫血病情经治疗后逐步好转。在颅内衄的止血用药方面,医院给予止血敏、维他命K联合用药治疗,术后CT片示患儿未再出现明显的颅内衄,提示颅内衄的止血服装良好。故此,医院在运用止血药物方面无原则性过错。对于患儿术后出现的羊痫风样抽搦症候,医院在其症候犯时给予安定类药物镇静,此后予以抗羊痫风药物卡马西平对症治疗,吻合患儿病情治疗要求。

                (七)法院认为被告商丘市XX医院手术存在延误

                本案原告郑某出生后未能予以注射维他命K预防出生后衄症,加之入院时检查见明显的肝功能损害、严重贫血(具体原因本次鉴定无法明确),对于患儿出生后颅内衄病情的发生,发展具有促进作用。经审察,患儿送入被告商丘市XX医院时病情危重,影像学片已经反映颅内衄以及左侧大脑大范围缺血性改变,提示患儿病情未能在早期得以手术治疗。术后左侧大脑的缺血性改变例如一般化灶形成、脑萎缩是脑组织大范围缺血性损害的后续结果。被告商丘市XX医院在对患儿的诊疗过程中,手术方案的选择存在缺陷、手术存在延误,未能达到有效解除颅内压力的治疗作用。

                北京至普律师事务所点评

                维他命K是体内多种凝血因子活性所依赖的物质,维他命K缺乏则导致这些凝血因子活性下降,从而易出现衄性疾病。由于新生儿本身肝脏储存量少、且纯奶品中含量少,故此,出生时予以医源性补充维他命K甚为重要。

                维他命K缺乏所导致的衄临床上分为早发型、经典型和晚发型。晚发型指出生后1~3月发病,多见于纯奶品喂养、慢性腹泻、营养不良、长期接受全青筋营养者等患儿。除其他部位衄外,几乎均有颅内衄,死亡率高,幸存者遗留神经系后遗症。

                本案例新生儿出生后未按照临床医学要求予以注射维他命K预防衄性疾病,继发颅内衄以及脑水肿所致颅内高压,引起左侧大脑大范围缺血性损害,最终因脑组织缺血、坏死而形成一般化灶、脑萎缩后遗结果。

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