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                申某等诉解放军XX医院剖宫产产后大衄子宫全切案
                 

                关键词: 凝血功能障碍  剖宫产  产后大衄  子宫全切  延误处理死亡

                一、案情简介:

                3月29日,申某之母肖某因“一胎孕38+6周,双胎妊娠,阴道流水伴不规律腹痛2+小时”待产于被告医院。上年11月20日,肖某因孕在被告解放军XX医院建档并规律性产检。诊断为:1、孕4产0孕38+6周头位/头位先兆临产;2、胎膜早破;3、双胎妊娠;4、胎儿宫内窘迫。

                入院后查胎心监护提示:右侧胎儿基线平直,CST可疑,羊水黄绿色,左侧胎儿CST阴性,后急诊行剖宫产术,2:50、2:58娩出两男活婴,因产后大衄,失血性休克,多脏器功能受累,给予宫腔填塞、子宫动脉结扎,髂内动脉结扎等保守处理,仍有活动性衄,10:30行子宫次全切。

                12:30转北京XX医院治疗,后于4月15日死亡。死亡原因为产后衄、弥漫性血管内凝血、妊娠期慢性脂肪肝。
                   
                后经北京XX尸检中心检查,结论为剖宫产、子宫切除术后孕产妇因衄性休克继发脑下垂体衄、坏死,双侧肾上腺坏死,归并双侧化脓性小叶性肺炎、肺脓肿,多器官功能衰竭死亡。

                二、鉴定结论

                法院依法委托北京XX司法鉴定中心对医院的医疗行为与肖某的损害后果之间因果瓜葛进行司法鉴定,鉴定机构认为:

                解放军XX医院在对肖某的诊疗过程中,存在对孕产妇血小板减少高危因素重视不足,术前预备不足、手术时机选择不当;剖宫产手术后,针对产后衄保守治疗无效,手术切除子宫延迟等过失,与患者死亡的损害后果有部分因果瓜葛,本案建议医疗过错参与度为60%。

                三、判决要旨

                ()法院认为被告医院行急诊剖宫产手术有指征

                0+患者肖某,22岁,既往身体健康,孕20+周在医方进行定期产检,生产前共产检10次。3月24日门诊检查血常规血小板为9.3万(正常10-30万),提示体内血液指标存在异常。

                3月29日1点20分患者因孕38+6周、双胎妊娠、不规律收缩1+小时入院。一般体格检查未见异常,行胎心监护检查因双胎之一的胎儿胎心基线变异差、宫口开大指尖伴羊水黄绿色等情况,附识胎儿存在宫内窘迫而短时间内又不能结束生产,需行剖宫产手术,患者有急诊剖腹产指征。经知情认可后决定行剖宫产。
                (二)法院认为被告医院产前高危风险评估不充分、手术时机不当

                法院认为患者肖某急诊入院后,虽有急诊剖宫产指症,但并非紧急到必须立即进行手术的程度。被告医院在手术前,针对双胎孕妇存在的血小板减少问题,在入院病案、术前小结、术前风险告知中没有任何关于该项高危因素的风险评估,术前预备不足。医方决定行急诊手术前,常规化验血常规及凝血,血常规提示血小板6.8万、凝血功能异常,但医方未见血液化验结果就行麻醉、手术,手术时机不当,违反诊疗常规,存在医疗过错。    

                术中血常规回报血小板减少至6.8万、凝血化验结果提示凝血功能异常、纤维蛋白原低至无法监测水平,衄已经不可幸免。如果产前能够充分评估衄风险、备好血液制品,纠正凝血功能异常,虽生产过程中衄可能不可幸免,但是预后可能会有所改观。故此,医方术前未行高危风险评估、术前预备不足、手术时机不当,存在医疗过失。

                (三)法院认为被告医院手术切除子宫延迟

                    根据病案记载被告医院对患者肖某的抢救过程,先后使用子宫收缩药物,开放青筋输液通路,输入包括红细胞悬液、血小板、纤维蛋白原等血液制品,定期复查血液指标,宫腔填纱,向家属交待病情:如果保守治疗无效需行子宫全切,请上级单位专家来院参加抢救,结扎子宫动脉及髂内动脉,并共同完成了子宫切除手术,整个救治过程共输注红细胞悬液20单位、血浆2000ml、血小板1单位、纤维蛋白原12克、凝血酶原复合物400单位、晶6700ml、胶体2500ml,总共入量达11200ml。

                    法院认为,被告医院针对患者出现的凶险衄态,先后输注血液制品、输液、肌注宫缩加强剂、宫腔填塞、子宫血管结扎、子宫切除等,以上行为吻合诊疗常规,但是存在手术切除子宫过于延迟的问题,根据病案记录:2点50分、58分双胎新生儿出生,胎盘娩出后子宫发生活动衄,经使用收缩子宫药物、凝血物质、纤维蛋白原、血小板、宫腔填纱后,衄情况并没有完全缓解,于6点20分向家属交代病情。附识切除子宫可能,但是真正实施手术为10点30分,如果尽早实施子宫切除手术、减少失血量,尽快纠正失血所造成的多脏器衰竭、存在挽救患者生命的可能性。

                (四)法院结合孕产妇自身疾病特点认为被告医院承担共同责

                被告医院在对患者的诊疗过程中,针对胎心监护提示的胎儿宫内窘迫,有急诊剖腹产手术适应症。医方对患者血小板减少高危因素重视不足,术前常规检查血常规及凝血四项,但未见血液化验结果回报行急诊手术,不吻合诊疗常规,存在过失;行剖腹手术后,针对产后衄保守治疗无效、估计失血达3000ml的情况下,从交代子宫切除到真正实施手术,存在延误,与患者死亡的损害后果有一定因果瓜葛。

                针对孕产妇患有妊娠期慢性脂肪肝,是妊娠晚期特有的少见疾病,起病急骤,发病凶险,病情变迅速,死亡率高。该病易发生于妊娠晚期,初孕产妇、多胎、妊娠期高血压疾病等是妊娠期慢性脂肪肝的高危因素。鉴于该病以上特点,法院认为被告医院的诊疗存在过失,建议双方共同承担责。

                北京至普律师事务所点评

                孕产妇凝血功能障碍分为先天性和获得性凝血功能障碍,后者往往由于某些妊娠并发症所致。孕产妇凝血功能障碍性疾病,以各种原因导致血小板减少最为常见,另外尚有各种凝血因子的缺乏或纤维蛋白原的不足等。治疗的原则和目标是补足相应的凝血因子,维持正常的凝血功能,防止DIC的发生。本例医方对患者血小板减少高危因素重视不足,术前常规检查血常规及凝血四项,但未见血液化验结果回报行急诊手术,手术时机选择不当。

                产后衄是产科诊疗过程中常见的归并症,导致产后衄的原因之一为凝血功能障碍。针对凝血功能异常所导致的产后衄,原则上应补充血容量包括晶和胶体、补充凝血因子、纠正凝血功能异常,在药物治疗无效的前提下,可以实施宫腔填纱、子宫供血血管结扎或栓塞、子宫切除等措施挽救生命。
                    

                 

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